| |
|
| 平成 年 月 日 | |
| ふりがな | |
| 氏 名 | |
| 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 |
|
| TEL( ) − | 職業 |
| 住 所 〒□□□ー□□□□ （アパート，マンションの号・棟の記入お願いします ） |
|
| 勤務先 TEL( ) − | |
| 紹介者 | |
| ＊次の質問は診療上の必要事項ですので， 出来るだけ正確にお答え下さい。（お答えは○でかこんで下さい） |
|
どうなさいましたか？
(イ)虫歯がある (ロ)痛い（歯，歯ぐき，粘膜，顎）
(ハ)検診をしてほしい (ニ)はぐきがはれた (ホ)口臭がする
(へ)歯ぐきから血が出る (ト)歯石をとってほしい
(チ)入れ歯を入れたい (リ)つめもの，かぶせたものがとれた
(ヌ)よく物が噛めない (ル)その他（ ）
|
|
| 現在の健康状態は ？ | (イ)良 好 (ロ)普 通 (ハ)不 良 |
歯の治療の経験について
|
|
Ａ、歯の治療はおそろしい、又は
痛いものと思いますか？
|
(イ)おそろしい (ロ)痛 い
(ハ)なんとも思わない
|
Ｂ、今までに歯を抜いたことが
ありますか？
|
(イ)な い (ロ)あ る
|
Ｃ、以前，歯科治療時、
何か異常がありましたか？
|
(イ)な い (ロ)あ る
［どの様に
|
Ｄ、今まで少しの傷でも血が止まりづらい
事がありましたか？
|
(イ)な い (ロ)あ る
［どの様に
|
過去又は現在
内科的な病気は ありますか？
あればその病名は？
|
(イ)な い (ロ)あ る
1)高血圧 2)低血圧 3)脳卒中
4)心臓病 5)血液疾患
6)糖尿病
7)腎臓病 8）蓄膿症 9)喘息
10)肝臓病 11)消化器疾患
12)妊娠（ ヶ月）
13)その他（
|
他科のかかりつけの病院が
ありますか？
|
(イ)な い (ロ)あ る
［その病院名
|
現在いつも飲んでる薬は
ありますか？
|
(イ)な い (ロ)あ る
［その薬･食物
|
| あなたの体に合わない薬は ありませんか？ |
ペニシリン 麻酔薬 痛み止め アスピリン ｛その他 |
歯ぐきから血が出やすいですか？
|
(イ)出ない (ロ)出やすい
［どの様な時
|
こ の 機 会 に !!
|
(イ)痛いところだけをなおしたい
(ロ)悪いところは全部なおしたい
|
通院に都合の良い曜日や時間は？
その他希望があればご記入を!!
|
(イ)特にない (ロ)あ る
［ 曜日／午前・午後 頃］
［その他希望は
|
| あなたは、定期的に歯科医院を訪れますか？ | 毎月、 ３ヶ月に１回、 ６ヶ月に１回、 １年に１回、 痛んだときに行く程度 |
| １日に歯を磨く回数は？ | 朝、昼、晩、寝る前、時々忘れる |
| どんな歯ブラシを使っていますか？ | やわらかいブラシ かたいブラシ、 大きいブラシ、 小さいブラシ |
| 最後に診療についてのご希望は？（あてはまるものに何カ所でもチェックして下さい。） □治療期間をできるだけ短くして欲しい（具体的な期間は？
□１回の治療を時間を短くして欲しい
□治療期間がかかっても徹底的に治療したい
□様々な検査がありますが、内容を聞いた上で現在の状態をあらゆる角度から検査して欲しい
□毎治療ごとに内容について説明を受けたい
|
|